ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28159

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) เทศบาลเขาชีจรรย์และจอมเทียนปาล์มบีช

เพื่อ --ประชุมกองทุนและคัดกรองจากประเทศเสี่ยง มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 03-12-2563 เวลา 10.30 ถึงวันที่ 04-12-2563 เวลา 19.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิมลพร คดีธรรม(ขับเอง) 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน