ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28171

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) SQ : รร.ชลจันทร์ พัทยา บีช รีสอร์ท

เพื่อ --ส่งผู้ป่วยที่ Cohort ward ( นายสมชาย กรวดนอก) ไปที่ SQ เพื่อส่งกลับบ้าน ขอเป็นรถ Ambulance ไม่ต้องเป มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 04-12-2563 เวลา 07.00 ถึงวันที่ 05-12-2563 เวลา 11.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาววริศนันท์ (พยาบาล) 2. นายสมชาย กรวดนอก 3. พขร.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน