ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28185

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศูนย์สาธารณสุขมูลฐานชุมชน ชลบุรี

เพื่อ --ส่งประกวดอสม.ดีเด่น มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 09-12-2563 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 15-12-2563 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน