ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28191

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนบ้านหินวง

เพื่อ --ออกหน่วยเคลือบหลุมร่องฟันเด็กนักเรียน (มีเครื่องมือไปติดตั้ง) มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 14-12-2563 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 15-12-2563 เวลา 15.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาว ฉัตรชนก สาระพากร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน