เลขที่ขอ
28195
วันที่ประเมิน
10/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
SQ : Brighton Grand Hotel Pattaya
เพื่อ
--รับ ผู้ป่วย Covid จากSQ : Brighton Grand Hotel Pattaya มา admitted ที่โรงพยาบาล
มีคนนั่ง
5
คน
ในวันที่
ี่
14-12-2563
เวลา
08.00
ถึงวันที่
10-12-2563
เวลา
16.30
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
พิมลพร คดีธรรม
รายชื่อผู้นั่ง
1.
เลิศขวัญ/ปิยนุช พยาบาล 2.
พขร.นายชวลิต 3.
นายอิทธิพัฒน์ อิ่มจันทร์
4.
นายณัฐพล เจริญภักดิ์ 5.
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
