ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28199

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) SQ : Holiday inn Pattaya

เพื่อ --ไปรับ Case Covid มา admitted ที่โรงพยาบาล ( รถ Ambulance ) มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 14-12-2563 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 13-12-2563 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. วันดี พยาบาล 2. พขร.นายอรรถพล 3. นายนัทธพงศ์ ยกเต้ง

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน