ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28208

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมเดอะไทด์ รีสอร์ท จังหวัดชลบุรี

เพื่อ --ประชุมโครงการเสรอมสร้างพลังผู้บริบาลผู้เป็นเบาหวานและอสม. มีคนนั่ง 7 คน

ในวันที่ี่ 17-12-2563 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 21-12-2563 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. วิชา มาลา 2. สำเนียง สุชคุ้ม 3. จนท. รพสต 5 คน

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน