ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28211

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1 - ม.8 พลูตาหลวง

เพื่อ --ตรวจกระเช้าปีใหม่ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 18-12-2563 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 18-12-2563 เวลา 10.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางบัวแก้ว แต่งแดน 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน