ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28213

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ท่ารถ กม 10

เพื่อ --ส่งcase โควิด กลับบ้าน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 18-12-2563 เวลา 05.00 ถึงวันที่ 21-12-2563 เวลา 08.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นายสุวัฒน์ ทองเปี่ยม 2. นายวิรัช พขร 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน