ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28239

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมนาจอมเทียนฮอลลิเดย์อินน์ ต.นาจอมเทียน

เพื่อ --ไปส่งนายโยธินและนายธนวัฒน์ กลับบ้าน ( ขอเป็นรถ Ambulance ไม่เปิดไฟและไซเรน ) ไปรับที่ท้ายตึก Cohort มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 29-12-2563 เวลา 05.00 ถึงวันที่ 02-01-2564 เวลา 09.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. พยาบาล Cohort ward 2. นายโยธิน นนตระอุดร 3. นายธนวัฒน์ คนงาม

4. พขร. คือ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน