ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28243

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) นาวีเฮ้าส์ 35 ถนน 332 35/94 ม.10 ต.บางเสร่

เพื่อ --รับผู้ป่วยโควิด มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 30-12-2563 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 31-12-2563 เวลา 09.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นส.ธนญา กลั่นแก้ว 2. นายพงษ์ศักดิ์ สว่างพงษ์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน