ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28252

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลบางละมุง

เพื่อ --ไปส่งผู้ป่วย Covid 1 ราย และรับผู้ป่วย Covid กลับมารพ.2ราย ขอเป็นรถ Ambulance มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 07-01-2564 เวลา 16.00 ถึงวันที่ 07-01-2564 เวลา 20.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. อรุณ 2. พขร. 3. ผู้ป่วย ชื่อ แทนลดา (ไปส่ง)

4. ผู้ป่วย ชื่อ บุบผา (รับกลับ) 5. ผู้ป่วยชื่อ พิชญะ (รับกลับ)

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน