ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28254

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สต.บ้านโค้งวันเพ็ญ

เพื่อ --ตรวจรับครุภัณฑ์ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 08-01-2564 เวลา 10.00 ถึงวันที่ 11-01-2564 เวลา 12.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. ทิพย์วรรณ คุ่ยจาด 2. พูพันธ์ทิพย์ เหลาทัพ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน