ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28258

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพสต.นาจอมเทียนและแสมสาร

เพื่อ --นิเทศ ติดตาม งานIC มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 12-01-2564 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 19-01-2564 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. มยุรี บูรณะโอสถ 2. กัญญา ปานสุวรรณ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน