ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28263

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ท่ารถ กม.10 เพื่อไปพัทยา-นาเกลือ

เพื่อ -นาเกลือ *** นั่งท้ายรถปิคอัพได้ค่ะ *** ไม่มีพย-ส่งผู้ป่วย Covid ไปขึ้นรถที่ท่ารถ กม10 เพื่อกลับพัทยา มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 12-01-2564 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 13-01-2564 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นายแสวง ผู้ป่วย 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน