ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28267

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลบางละมุง

เพื่อ --ไปส่งผู้ป่วย Covid 2 ราย เพศหญิง ไป รพ.บางละมุง มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 14-01-2564 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 14-01-2564 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. ดลหทัย ( พยาบาล ) 2. อรรถพล ( พขร. ) 3. ผู้ป่วย Covid หญิง 2 ราย

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน