ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28280

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพสต. โค้งวันเพ็ญ เขาคันธมาทน์ เพื่อนึ่งเครื่องมือ

เพื่อ --นึ่งอุปกรณ์การแพทย์ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 25-01-2564 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 25-01-2564 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. วาสนา พัฒนา 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน