ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28296

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ไปรับแฟ้มเอกสารที่หน้าห้องนายแพทย์ สสจ. ชลบุรี มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 02-02-2564 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 03-02-2564 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน