ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28325

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ตลาดนัดบ้านอำเภอ

เพื่อ --ตรวจคัดกรองโควิด มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 13-02-2564 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 17-02-2564 เวลา 22.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิมลพร คดีธรรม(ขับเอง) 2. นันทวัฒน์ กิจผสมทรัพย์ 3. ธิดารัตน์ ม่วงไหมทอง

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน