ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28336

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรม เลอบาหลี พัทยา : Le Bali

เพื่อ --ไปรับผู้ป่วย Covid มา admitted 1 ราย มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 16-02-2564 เวลา 14.00 ถึงวันที่ 17-02-2564 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. พยาบาล : 2. พขร. : 3. ผู้ป่วย นายวัชรวีร์ ประสานพันธ

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน