ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28337

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลสมุทรปราการ

เพื่อ --ไปส่งผู้ป่วย Covid 1รายไป admitted มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 16-02-2564 เวลา 15.00 ถึงวันที่ 16-02-2564 เวลา 24.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. พยาบาลแน่งน้อย 2. พยาบาลพรรณทิพา 3. พขร.ชวลิต

4. ผู้ป่วย นายจิรสิน 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน