ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28338

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) SQ : Brighton Grand Hotel พิทยา

เพื่อ --ไปรับผู้ป่วย Covid มา admitted 5 ราย ( ขอรถพยาบาล 2 คัน ) มีคนนั่ง 9 คน

ในวันที่ี่ 16-02-2564 เวลา 16.00 ถึงวันที่ 13-02-2564 เวลา 20.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. พว.อรุณ 2. พว.ดลหทัย 3. พขร. อรรถพล

4. พขร.วิรัช 5. ผู้ป่วย5คน

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน