ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28348

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1 - ม.8 พลูตาหลวง

เพื่อ --เยี่ยมบ้าน คัดกรองสุขภาพ มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 22-02-2564 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 24-02-2564 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวาสนา คำแก้ว 2. นางมาลินี บำรุงเมือง 3. นางสุชารี ยมกาล

4. นางบัวแก้ว แต่งแดน 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน