ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28357

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลจุฬารัตน์ 3 อินเตอร์ จ.สมุทรปราการ

เพื่อ --อบรมวิชาการ มีคนนั่ง 6 คน

ในวันที่ี่ 24-02-2564 เวลา 06.00 ถึงวันที่ 02-03-2564 เวลา 20.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางมนัสวี เจริญพันธ์ 2. นางสาวปิยวรรณ จันทร์เจริญ 3. นางสำเนียง สุขคุม

4. นางจิตสุภา ไสยจิตร์ 5. นางสุทธิวรรณ สุโกศลวิสิทธิ์

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน