ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28359

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศูนย์พัฒนาการสาธารณสุขมูลฐานภาคกลาง จังหวัดชลบุรี

เพื่อ --ร่วมกิจกรรมวิ่งก้าวท้าใจ 3 มีคนนั่ง 10 คน

ในวันที่ี่ 24-02-2564 เวลา 04.00 ถึงวันที่ 01-03-2564 เวลา 12.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางเพชรา คำแย้ม 2. นางพิมลพร คดีธรรม 3. นางอุทัยวรรณ จันทร์อยู่

4. นางสมถวิล ทาหอม 5. นางทิพย์วรรณ คุ่ยจาด

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน