ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28368

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร้านอาหารและสถานบันเทิงในพลูตาหลวง(ขับเอง)

เพื่อ --ตรวจคัดกรองโควิด มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 01-03-2564 เวลา 18.30 ถึงวันที่ 01-03-2564 เวลา 21.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นันทวัฒน์ กิจผสมทรัพย์ขับเอง 2. ธิดารัตน์ ม่วงไหมทอง 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน