ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28376

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) SQ : Beverly Plaza Hotel พัทยา

เพื่อ --ไปรับผู้ป่วย Covid มา admitted มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 05-03-2564 เวลา 12.30 ถึงวันที่ 05-03-2564 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. พว.รุ่งนภา 2. พขร. 3. ผู้ป่วย Covid

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน