ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28379

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) SQ : Citrus

เพื่อ --ไปส่งผู้ป่วย Covid 1ราย กลับบ้าน มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 05-03-2564 เวลา 05.00 ถึงวันที่ 07-03-2564 เวลา 08.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. พว. 2. พขร. : 3. ผู้ป่วย นายอธิปัตย์

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน