ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28401

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) คิวรถตู้สัตหีบ-สุวรรรภูมิ

เพื่อ --ส่งcase โควิด กลับบ้าน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 12-03-2564 เวลา 05.00 ถึงวันที่ 14-03-2564 เวลา 08.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน