ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28457

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) SQ : Grand Bella Hotel พิทยา

เพื่อ --ไปรับผู้ป่วย Covid มา admitted 1 ราย : นายธเนศ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 01-04-2564 เวลา 11.00 ถึงวันที่ 01-04-2564 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. พว.รุ่งนภา 2. พขร.อดิศักดิ์ 3. ผู้ป่วย นายธเนศ

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน