ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28458

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) แยกกม.10

เพื่อ --ออกหน่วยรับเสด็จ แอม6 มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 01-04-2564 เวลา 11.00 ถึงวันที่ 01-04-2564 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางธัญรัศม์ 2. พ.อภิญญา 3. เฉลิมศรี

4. สว่างพงษ์ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน