ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28463

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1 - ม.8 พลูตาหลวง และ ศาลาประชาคมสัตหีบ

เพื่อ --เจาะเลือด เยี่ยมบ้าน คัดกรองสุขภาพ,จัดสถานที่ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 05-04-2564 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 07-04-2564 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจิตสุภา ไสยจิตร์ 2. นางสุชารี ยมกาล 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน