ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28473

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) แม็คโคร สัตหีบ (ขับเอง)

เพื่อ --เก็บตัวอย่างน้ำลาย ตรวจหาเชื้อโควิด มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 07-04-2564 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 09-04-2564 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นายนันทวัฒน์ กิจผสมทรัพย์ 2. นางสาวธิดารัตน์ ม่วงไหมทอง 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน