ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28548

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โฮมโปร บางเสร่

เพื่อ --ซื้อของ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 14-05-2564 เวลา 10.00 ถึงวันที่ 17-05-2564 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสมหมาย สมบุญ 2. น.ส.ธนสร ดิษเจริญ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน