ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28549

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --เพื่อรับนม สูตร 1 = 7 ลัง นมสูตร 2 = 13 ลัง มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 14-05-2564 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 21-05-0064 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน