ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28553

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาล กรุงเทพพัทยา

เพื่อ --ติตามตรวจวินิจฉัยตามแพทย์นัด มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 15-05-2564 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 17-05-2564 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางอุทัยวรรณ จันทร์อยู่ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน