ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28561

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.แหลมฉบัง

เพื่อ --ขออนุเคราะห์ยา (ด่วนค่ะ) รบกวนขอเป็นรถ 4 ประตู่ค่ะ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 18-05-2564 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 19-05-2564 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นายอภิวัฒน์ อุดมศักดิ์ 2. นส.พรนิภา เกิดบัว 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน