ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28598

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนช่องแสมสาร อบตแสมสาร

เพื่อ --ออกหน่วยปฐมพยาบาล แอม 6 มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 30-05-2564 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 19-06-2564 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางธัญรัศม์ 2. ดวงฤดี 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน