ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28601

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) มหาวิทยาลัยบูรพา ( คณะวิศวกรรมเครื่องกล )

เพื่อ --ไปรับเครื่องความดันลบ 4 เครื่อง ขอใช้รถ Amb.1 ไปรับค่ะ ( สามารถบรรทุกได้หมด 4 เครื่อง ) มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 31-05-2564 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 01-06-2564 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ให้พขร.ไปรับแทนค่ะ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน