ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28602

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) บางเสร่(ขับเอง)

เพื่อ --เก็บตัวอย่างตรวจโควิด มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 31-05-2564 เวลา 09.30 ถึงวันที่ 01-06-2564 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิมลพร คดีธรรม(ขับเอง) 2. ดลนภา สุขสวัสดิ์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน