ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28605

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ร้านโคตรถูก สัตหีบ

เพื่อ --รับของที่ร้านโคตรถูก ไปส่งที่ศูนย์สุขภาพชุมชนสัตหีบ จำนวน 4 รายการ (เอาบิลกลับมาให้งานพัสดุนะคะ) มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 01-06-2564 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 02-06-2564 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. - 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน