ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28608

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดบางเสร่คงคาราม

เพื่อ --เก็บตัวอย่าง ตรวจหาเชื้อโควิด มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 02-06-2564 เวลา 7.30 ถึงวันที่ 04-06-2564 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นายนันทวัฒน์ กิจผสมทรัพย์ 2. นางสาวธิดารัตน์ ม่วงไหมทอง 3. นางสาววิภาวี แสนโคตร

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน