ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28611

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) มหาวิทยาลัยบูรพา ( คณะวิศวกรรมเครื่องกล )

เพื่อ --ไปรับเครื่องความดันลบ 1 เครื่อง ไม่มีเจ้าหน้าที่ไปค่ะ มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 06-06-2564 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 07-06-2564 เวลา 12.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ไม่มีคนไปด้วย 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน