ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28612

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ้านหนุ่มเอ๋เตี๊ยวเป็ด ตึกแถวข้างร้านป้าติ๊ดสัตหีบ ถนนสายธนาคารออมสิน

เพื่อ --รับมอบอาหารกล่อง จำนวน 100 กล่อง มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 07-06-2564 เวลา 10.30 ถึงวันที่ 09-06-2564 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ฤทัยรัตน์ บำรุงพงษ์ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน