ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28660

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจชลบุรี

เพื่อ --ประชุมงานวัณโรค มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 02-07-2564 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 05-07-2564 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางกาญจนา ศาลาน้อย 2. นาง พิมพิกา สิริสาคร 3. นาง นัธทรี นิติสุข

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน