ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28661

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ซื้อของพันทุ กร. และร้านไข่ป้าสมปองในตลาดสัตหีบ ไปส่งของที่ศูนย์สุขภาพชุมชนตำบลสัตหีบ กม.1

เพื่อ --ซื้อของไปใช้ในโครงการ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 02-07-2564 เวลา 9.30 ถึงวันที่ 05-07-2564 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวพูพันธ์ทิพย์ เหลาทัพ 2. นางสาวกัญจน์ชัจจ์ชา วัชรสุภาโช 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน