ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28681

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ค่ายมหาสุรสิงหนาท อำเภอเมืองระยอง จังหวัดระยอง

เพื่อ --ไปรับพระราชทานเจลเอลกอฮอล์ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 15-07-2564 เวลา 06.00 ถึงวันที่ 17-07-2564 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางเพชรา คำแย้ม 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน