ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28683

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.ชลบุรี

เพื่อ --ขออนุเคราะห์ยา (ด่วนค่ะ) มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 19-07-2564 เวลา 13.30 ถึงวันที่ 19-07-2564 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ สุมิตร ธรรมาภิมุข

รายชื่อผู้นั่ง

1. นายอภิวัฒน์ อุดมศักดิ์ 2. นางสาวนิศรา จุรัมย์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน