ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28707

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) การไฟฟ้า,ทีโอทีฯลฯ

เพื่อ --จ่ายเช็ค มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 05-08-2564 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 06-08-2564 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ประไพ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน