ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28711

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมเซ็นทรามารีส จอมเทียน พัทยา

เพื่อ --รับคนไข้ไปเอ็กซเรย์ที่ รพ.สัตหีบกม.10 มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 05-08-2564 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 06-08-2564 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ

รายชื่อผู้นั่ง

1. ปราณี ชัยมงคล 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน